Kembali
FORM PENOLAKAN GRATIFIKASI
Sistem Informasi Anti Gratifikasi (SINGA) BPOM
NIP Pelapor *
NIP harus terdiri dari 18 angka
Apakah mengetahui identitas pemberi gratifikasi? *
-- Pilih --
Ya
Tidak
Nama
Pekerjaan
Jabatan
Nomor Telepon
Email
Alamat
Hubungan Pelapor dengan Pemberi *
-- Pilih --
Pemberian keluarga
Penyedia barang dan jasa / penerima layanan / terkait pengawasan / pemeriksaan
Antara sesama pegawai
Identitas pemberi tidak diketahui
Penyelenggara acara / seminar / diklat / kegiatan sejenis
Lainnya
Hubungan Lainnya
Jenis Gratifikasi *
-- Pilih --
Barang lainnya
Uang / Voucher / Logam Mulia / Alat tukar lainnya
Karangan bunga / makanan / minuman
Cendera mata / plakat / barang berlogo instansi
Tiket perjalanan / jamuan makan / penginapan
Uraian Barang *
Harga / Nilai Nominal (Rp) *
Tempat Terjadinya Gratifikasi *
Peristiwa Gratifikasi *
-- Pilih --
Pisah sambut / pensiun / mutasi / ulang tahun
Terkait Tupoksi
Tidak terkait Tupoksi
Pernikahan / adat / agama / musibah / bencana
Keuntungan investasi / koperasi / undian
Kejuaraan / perlombaan biaya sendiri
Lainnya
Peristiwa Lainnya
Tanggal Gratifikasi *
Alasan Pemberian Gratifikasi *
Kronologi Kejadian Gratifikasi *
Bukti Dukung *
Format aman: JPG, PNG, PDF, DOC/DOCX
GRATIFIKASI AKAR KORUPSI!!!
"Bersama Kita Saling Menjaga"
KIRIM LAPORAN